..:: Associação de Pesquisa Clínica do Brasil ::..

Ficha Cadastral APCB - Centro de Pesquisa

Sim, declaro ter interesse em participar desta associação e inscrever o centro de pesquisa para que possa fazer parte e participar das articulações políticas deste segmento e contribuir com informações que possam aperfeiçoar e/ou complementar os objetivos da Associação de Pesquisa Clínica do Brasil.

		Contribuição Mensal		Contribuição Anual
	Centro de Pesquisa		R$ 100,00		R$ 900,00

Estou ciente que ao me cadastrar terei que contribuir mensalmente com o valor de R$ 180.00 (Cento e oitenta reais) posteriormente ao envio e recebimento deste formulário pela APCB.

Cadastramento de novos Associados

Informações Cadastrais para Centro de Pesquisa:
Razão Social:
CNPJ:		Insc. Estadual:	CCM:
Endereço:
Cidade:	Estado:	CEP:
Telefone:	Fax:
Website:
Nome Fantasia:
Data de Fundação do Centro de Pesquisa:
Nome do Pesquisador Responsável pelo Centro:
CRM do Pesquisador: E-mail:
E-mail:
Especialidade do Pesquisador responsável:
Centro de Pesquisa:	Público	Privado

Especialidades de estudo no centro de pesquisa: Assinale com “X”

Alergia/Imunológica	Ginecologia	Pediatria
Antropologia	Hematologia	Pneumologia
Cardiologia	HIV/AIDS	Psicologia
Cirurgia	Infectologia	Psiquiatria
Dermatologia	Nefrologia	Reprodução Humana
Endocrinologia	Neurologia	Reumatologia
Epidemiologia	Odontologia	Transplante
Gastroenterologia	Oftalmologia	Equipamentos
Geriatria	Oncologia

Experiência: Preencha com “X” no quadro A e com número o Quadro B:

A		B
Fase de estudo que o centro de pesquisa conduziu:		Quantidade de estudos realizados por Fase:
	Fase I		Fase I
	Fase II		Fase II
	Fase III		Fase III
	Fase IV		Fase IV

Equipe: A equipe de trabalho no Centro de Pesquisa é formada por? Assinale com “x”

Função		Quantos	Função		Quantos
	Coordenador de Estudo			Nutricionista
	Médico Assistente			Estatístico
	Enfermeiro			Controle de Qualidade
	Farmacêutico			Técnico em Enfermagem
	Psicólogo			Técnico em Farmácia
	Assistente Social

Estrutura Operacional

Qual a principal fonte de captação de pacientes voluntários para a pesquisa?	Hospital Empresa especializada em captura de voluntários PMO
Possui POP – Procedimento Operacional Padrão	Sim Não
Desenvolve treinamento periódico à equipe	Sim Não
Possui experiência com Auditores	Sim Não
Com qual hospital o centro de pesquisa possui um contrato de retaguarda?

Estrutura Laboratorial

O Centro de Pesquisa possui infra-estrutura de laboratório no local?				Sim Não
A infra-estrutura laboratorial é do Hospital?				Sim Não
O laboratório de analise clínica esta equipada com:
Eletrocardiograma	Sim Não	Outros: Quais?
Centrifuga não refrigerada	Sim Não	Gerador de Energia	Sim Não
Centrifuga refrigerada	Sim Não	No-break	Sim Não
Freezer – 20 º C	Sim Não
Freezer – 70 º C	Sim Não

Departamento de Imagem

O laboratório de analise clínica esta equipada com:
Tomografia Computadorizada	Sim Não	Outros: Quais?
Ressonância Magnética	Sim Não	Medicina Nuclear	Sim Não
Ultrasom	Sim Não	Dopper	Sim Não
Mamógrafo	Sim Não	Ecocardiograma	Sim Não
Raio X Geral	Sim Não	Endoscopia	Sim Não

Autorizo que as informações do Centro de Pesquisa e investigador principal sejam publicadas no site da APCB.

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